Zamów receptę - Przychodnia na Szwederowie Sp. z o. o.

Skorzystaj z poniższego formularza, aby zamówić receptę.

Leki

Dane zamawiającego

Imię i nazwisko *

PESEL *

Leki / wyroby medyczne

Zamawiam leki stałe

Zamawiam leki stałe na okres

Zamawiam leki stałe na jednej/ oddzielnych receptach

Zamawiam środki pomocnicze

Prosimy wypisać poniżej nazwy wszystkich leków stałych oraz ilość opakowań, na które ma być wystawiona recepta.

Oświadczenie *

* Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Załączniki (opcjonalne)

Załącznik 1

Maximum file size: 67.11MB

Załącznik 2

Maximum file size: 67.11MB

Załącznik 3

Maximum file size: 67.11MB

Odbiór zamówienia

Kod recepty wysyłamy przez SMS.

If you are human, leave this field blank.